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          6. 炎症性腸病診斷與治療的共識意見 (2018年,北京)

          炎症性腸病診斷與治療的共識意見 (2018年,北京) (2019/03/05)


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          文獻來源:中華消化雜誌2018年5月第28卷第5期

           

          IBD治療目標:誘導並維持臨床緩解以及黏膜愈合,防治並發症,改善患者生命質量。加強對患者的長期管理。

           

          第三部分 潰瘍性結腸炎治療

          一、活動期的治療

          治療方案的選擇建立在對病情進行全麵評估的基礎上。主要根據病情活動性的嚴重程度、病變累及的範圍和疾病類型(複發頻率、既往對治療藥物的反應、腸外表現等)製訂治療方案。

          治療過程中應根據患者對治療的反應以及對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險,在與患者充分交流並獲得同意後實施。

           

          (一) 輕度UC

          1.氨基水楊酸製劑 (表11):

          是治療輕度UC的主要藥物,包括傳統的柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SASP)和其他各種不同類型的5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid,5-ASA)製劑。

          SASP療效與其他5-ASA製劑相似,但不良反應遠較5-ASA製劑多見。目前尚缺乏證據顯示不同類型5-ASA製劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦與分次服用等效。

          2.激素:

          對氨基水楊酸製劑治療無效者,特別是病變較廣泛者,可改用口服全身作用激素(用法詳見中度UC治療)。

          (二) 中度UC

          1. 氨基水楊酸製劑:仍是主要藥物,用法同前。
          2. 激素:足量氨基水楊酸製劑治療後(一般2~4周)症狀控製不佳者,尤其是病變較廣泛者,應及時改用激素。

          按潑尼鬆0.75-1 mg·kg/d (其他類型全身作用激素的劑量按相當於上述潑尼鬆劑量折算)給藥。

          達到症狀緩解後開始逐漸緩慢減量至停藥,注意快速減量會導致早期複發。

          1. 硫嘌呤類藥物:

          包括硫唑嘌呤(azathioprine)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine)。適用於激素無效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標劑量為1.5-2.5 mg/kg/d;

          我國相關文獻數據顯示,低劑量硫唑嘌呤 (1.23±0.34) mg/kg/d),對難治性UC患者有較好的療效和安全性,但這篇文獻證據等級較弱。

          另外對激素依賴的UC患者,低劑量 (1.3 mg/kg/d) 硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解。

          總體上我國相關文獻證據等級不強,具體劑量範圍可參考CD治療部分。

          臨床上UC治療時常會將氨基水楊酸製劑與硫嘌呤類藥物合用,但氨基水楊酸製劑會增加硫嘌呤類藥物的骨髓抑製毒性,應特別注意。

          關於硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。

          1. 沙利度胺:

          適用於難治性UC的治療,但由於國內外均為小樣本臨床研究,故不作為首選治療藥物。具體劑量和用藥參見CD治療部分。

          5.英夫利西單克隆抗體 (infliximab, IFX):

          當激素和上述免疫抑製劑治療無效,或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時,可考慮IFX治療。

          國外研究已肯定其療效,我國IFX Ⅲ期臨床試驗也肯定其對中重度UC的療效,其8周臨床應答率為64%,黏膜愈合率為34%。

          關於IFX的使用詳見CD治療部分。

          1. 選擇性白細胞吸附療法:

          其主要機製是減低活化或升高的粒細胞和單核細胞。我國多中心初步研究顯示其對輕中度UC有一定療效。

          對於輕中度UC患者,特別是合並機會性感染者可考慮應用。

          遠段結腸炎的治療:

          對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者,強調局部用藥(病變局限在直腸用栓劑,局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑),口服與局部用藥聯合應用療效更佳。

          輕度遠段結腸炎,可視情況單獨局部用藥或口服和局部聯合用藥;中度遠段結腸炎應口服和局部聯合用藥;對於病變廣泛者口服和局部聯合用藥亦可提高療效。

          局部用藥,有美沙拉秦栓劑0.5-1.0 g/次,1-2次/d;美沙拉秦灌腸劑1-2 g/次,1-2次/d。

          激素如氫化可的鬆琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸製劑)每晚100-200 mg;

          布地奈德泡沫劑2 mg/次,1-2次/d,適用於病變局限在直腸者,布地奈德的全身不良反應少。

          不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效,可試用。

          難治性直腸炎(refractory proctitis):

          其產生原因有以下幾種。①患者依從性不佳;②藥物黏膜濃度不足;③局部並發症認識不足(感染等);④診斷有誤(IBS,CD,黏膜脫垂,腫瘤等);⑤常規治療療效欠佳。

          需要全麵評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時可考慮全身激素、免疫抑製劑和(或)生物製劑治療。

          (三) 重度UC

          病情重、發展快,處理不當會危及生命。應收治入院,予積極治療。

          1. 一般治療:

          ① 補液、補充電解質,防治水、電解質、酸堿平衡紊亂,特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食,予胃腸外營養。

          ② 糞便和外周血檢查是否合並C.diff或CMV感染,糞便培養排除腸道細菌感染(詳見UC “三、鑒別診斷” 部分)。如有則進行相應處理。

          ③ 注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類製劑、NSAID等,以避免誘發結腸擴張。

          ④對中毒症狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物。

          2.靜脈用糖皮質激素:

          為首選治療。甲潑尼龍40-60 mg/d,或氫化可的鬆300-400 mg/d,劑量加大不會增加療效,但劑量不足會降低療效。

          3.需要轉換治療的判斷與轉換治療方案的選擇:

          在靜脈使用足量激素治療3天仍然無效時,應轉換治療方案。

          所謂”無效”除觀察排便頻率和血便量外,宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎症指標進行判斷。

          判斷的時間點定為”約3天”,是歐洲克羅恩病和結腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦,亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向,亦可適當延遲(如7天)。

          但應牢記,不恰當的拖延勢必大大增加手術風險。

          轉換治療方案有兩大選擇,一是轉換藥物的治療,如轉換藥物治療4-7天無效者,應及時轉手術治療;二是立即手術治療。

           

          治療方案:

          環孢素(cyclosporine):2-4 mg/kg/d 靜脈滴注。

          該藥起效快,短期有效率可達60%-80%,我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示,2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似。

          使用該藥期間需定期監測血藥濃度,嚴密監測不良反應。

          有效者待症狀緩解後,改為繼續口服使用一段時間(不超過6個月),逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。

          研究顯示,以往服用過硫嘌呤類藥物者,應用環孢素的短期和長期療效顯著差於未使用過硫嘌呤類藥物者。

          他克莫司:作用機製與環孢素類似,也屬於鈣調磷酸酶抑製劑。

          研究顯示,他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環孢素相同,其治療的UC患者44個月的遠期無結腸切除率累計為57%。

          ③ 英夫利西單抗(IFX):是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示,CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應答差的預測指標。

          手術治療:在轉換治療前應與外科醫師和患者密切溝通,以權衡先予”轉換”治療或立即手術治療的利弊,視具體情況決定。

          對中毒性巨結腸患者一般宜早期實施手術。

          4.血栓預防和治療:

          研究顯示中國IBD患者靜脈血栓發生率為41.45/10萬,大量文獻顯示重度UC患者活動期時血栓形成風險增加。

          故建議可考慮預防性應用低分子肝素降低血栓形成風險。

          5.合並機會性感染的治療:

          重度UC患者特別是發生激素無效時要警惕機會性感染,一旦合並C.diff感染和CMV結腸炎,應給予積極的藥物治療,治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬古黴素等。

          治療CMV結腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。具體見《炎症性腸病合並機會性感染專家共識意見》。

          二、緩解期的維持治療

          UC維持治療的目標是維持臨床和內鏡的無激素緩解。

          (一) 需要維持治療的對象

          除輕度初發病例、很少複發且複發時為輕度易於控製者外,均應接受維持治療。

          (二) 維持治療的藥物

          激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導緩解時用藥情況而定。

          1. 氨基水楊酸製劑:

          由氨基水楊酸製劑或激素誘導緩解後以氨基水楊酸製劑維持,用原誘導緩解劑量的全量或半量,如用SASP維持,劑量一般為2-3 g/d,並應補充葉酸。

          遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑,每晚1次;直腸乙狀結腸炎用灌腸劑,隔天至數天1次),聯合口服氨基水楊酸製劑效果更好。

          1. 硫嘌呤類藥物:

          用於激素依賴者、氨基水楊酸製劑無效或不耐受者、環孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導緩解時相同。

          3.英夫利西單抗(IFX):以IFX誘導緩解後繼續IFX維持,用法參考CD治療。

          4.其他:腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用,尚待進一步研究。

          (三) 維持治療的療程

          氨基水楊酸製劑維持治療的療程為3-5年或長期維持。對硫嘌呤類藥物和IFX維持治療的療程未達成共識,視患者具體情況而定。

          三、外科手術治療

          (一) 絕對指征

          大出血、穿孔、癌變,以及高度疑為癌變。

          (二) 相對指征

          1. 積極內科治療無效的重度UC(見上述重度UC治療),合並中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科幹預。
          2. 內科治療療效不佳,和(或)藥物不良反應已嚴重影響生命質量者,可考慮外科手術。

          四、癌變監測

          (一) 監測時間

          起病8-10年的所有UC患者均應行1次結腸鏡檢查,以確定當前病變的範圍。

          如為蒙特利爾分型E3型,則此後隔年行結腸鏡複查,20年後每年行結腸鏡複查;如為E2型,則從起病15年開始隔年行結腸鏡複查;如為E1型,無需結腸鏡監測。

          合並原發性硬化性膽管炎者,從該診斷確立開始每年行結腸鏡複查。

          (二) 腸黏膜活檢

          多部位、多塊活檢,以及懷疑病變部位取活檢。色素內鏡有助識別病變,指導活檢。放大內鏡、共聚焦內鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性。

          (三) 病變的處理

          1. 癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應行全結腸切除;
          2. 平坦黏膜上的低度異型增生可行全結腸切除,或3-6個月後隨訪,如仍為同樣改變亦應行全結腸切除;
          3. 隆起型腫塊上發現異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生,可予內鏡下腫塊摘除,之後密切隨訪,如無法行內鏡下摘除則行全結腸切除。

           

          (未完待續,本文僅供個人學習,版權歸中華醫學會所有)

           

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